Beoogde besparing op statines is onzeker

Meeste omzettingen blijken niet dosisequipotent

Vanaf januari 2009 worden statines uit de basisverzekering vergoed als de verzekerde een verhoogde kans heeft op cardiovasculaire aandoeningen en daardoor is aangewezen op behandeling met statines. Bovendien moet de behandeling plaatsvinden overeenkomstig de richtlijnen van de betrokken beroepsgroepen.
Volgens de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement moet een statinebehandeling beginnen met simvastatine of pravastatine, waarbij slechts in tweede instantie of bij verwacht onvoldoende resultaat een andere statine in aanmerking komt. Omdat zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor een adequate uitvoering van de Zorgverzekeringswet, laat de minister het aan de zorgverzekeraars over hoe zij toezien op naleving van vergoedingsvoorwaarden. Zorgverzekeraars voeren daartoe een gemeenschappelijk landelijk beleid waardoor de procedures bij alle verzekeraars dezelfde zijn.

Artsenverklaring

Om voor vergoeding voor atorvastatine, fluvastatine, rosuvastatine of ezetimib in aanmerking te komen, moeten verzekerden op last van de zorgverzekeraars een artsenverklaring aan de apotheek overleggen. Voor het afleveren van simvastatine en pravastatine is deze verklaring niet nodig.
Op basis van de aflevergegevens van openbare apotheken over het eerste kwartaal van 2009, blijkt duidelijk dat de aanscherping van de vergoedingsvoorwaarden niet zonder effect is gebleven. Het aandeel van simvastatine en pravastatine in het totaal aantal verstrekte standaarddagdoseringen (DDD’s) nam toe van 46,7% in het vierde kwartaal van 2008 tot 53,0% in het eerste kwartaal van 2009. Dit komt neer op een toename van 13,6%.
In januari 2009 was dit aandeel met 54,0% overigens het hoogst, terwijl dit in maart iets was teruggelopen tot 52,4%. Gemeten in aantallen gebruikers ligt het aandeel van simvastatine en pravastatine in het eerste kwartaal van 2009 op 61,9%. Bij startende gebruikers ligt dit aandeel zelfs op 70,5%. Ook bij deze groep lag dit aandeel in maart enigszins lager dan in januari.

Maatgevend

Het prijsverschil tussen simvastatine en de andere statines was voor het College voor zorgverzekeringen (CVZ) aanleiding om de minister in april 2008 te adviseren om de aanspraak op cholesterolverlagers te beperken tot simvastatine en slechts bij medische noodzaak een andere statine te vergoeden. De minister nam dit advies deels over en besloot dat de richtlijnen van de beroepsgroepen maatgevend zijn voor de vergoedingsaanspraak van verzekerden.
Als gevolg van het preferentiebeleid in 2008 daalden de prijzen van simvastatine en pravastatine – de enige generiek beschikbare statines – sterk en werd het prijsverschil tussen deze en de andere statines nog groter. Voor 2009 boekte VWS een besparing in van € 32 miljoen, oplopend tot € 97 miljoen in 2011. Aflevergegevens over het eerste kwartaal van 2009 laten zien dat de aanscherping van de vergoedingsvoorwaarden tot een lager uitgavenniveau heeft geleid.

Inkoopprijzen

De kosten tegen apotheekinkoopprijzen van de door openbare apotheken afgeleverde statines bedroegen € 61,4 miljoen. Dit is € 22,2 miljoen minder dan in het eerste kwartaal van 2008. Een belangrijk deel hiervan is echter toe te schrijven aan de prijsdalingen die in juni 2008 optraden. Het is aannemelijk dat het effect van deze prijsdalingen buiten de voor 2009 ingeboekte besparing valt. Toch ligt de minister precies op koers voor de te realiseren besparing. Als de verhoudingen in het voorschrijf- en afleverpatroon in het eerste kwartaal van 2009 gelijk zouden zijn aan die van 2008, zouden de kosten namelijk op € 69,9 miljoen zijn uitgekomen. Dit is € 8,5 miljoen meer dan de gerealiseerde uitgaven. Bij deze berekeningen is overigens geen rekening gehouden met kosten voor extra artsenbezoek en met de extra uitgaven aan eerste uitgiften. De met de maatregel gepaard gaande administratieve lastenverzwaring voor voorschrijvers en afleveraars is hierin evenmin meegenomen. Het is vanzelfsprekend nog te vroeg om uitspraken te doen of de ingeboekte bezuinigingen in 2010 en later zullen worden gehaald. Naar verluidt overweegt VWS om de limieten voor de statines in het geneesmiddelenvergoedingsysteem aan te passen als de beoogde besparingen niet gehaald dreigen te worden. Het GVS staat in het wapenarsenaal van de overheid al jaren te verstoffen en is tijdens de bijna afgelopen periode van geneesmiddelenconvenanten zelfs officieel ontmanteld.

Niet-equipotente omzettingen

In het eerste kwartaal van 2009 kreeg ruim 10% van de bestaande statinegebruikers een andere statine voorgeschreven dan zij in 2008 voor het laatst ontvingen. Zoals mocht worden verwacht, ging dit meestal om omzettingen naar simvastatine of pravastatine. Toch vond maar ruim 60% van de omzettingen plaats naar één van deze twee middelen. Daarvoor kregen deze gebruikers meestal atorvastatine of rosuvastatine voorgeschreven.
Omzetting van atorvastatine 20 mg naar simvastatine 40 mg komt met 7,9% het vaakst voor, gevolgd door de omzetting van atorvastatine 10 mg naar simvastatine 40 mg met 5,3%. Uitgaande van een vergelijking van de LDL-cholesteroldaling voor de verschillende statines in een meta-analyse van Law en Wald kan de dosisequivalentie van de verschillende statines worden afgeleid¹. Zo blijkt dat met simvastatine 40 mg, atorvastatine 10 mg en rosuvastatine 5 mg ongeveer dezelfde daling van het LDL-cholesterol wordt bewerkstelligd.

Lagere dosering

Uit een nadere bestudering van de omzettingen naar simvastatine en pravastatine blijkt dat deze meestal niet dosisequipotent plaatsvinden. Van deze patiënten krijgt 81% een lagere dosering dan de dosering die equipotent is. Dit roept de vraag op of patiënten wel naar de juiste sterkte worden omgezet. En wie monitort of de beoogde verlaging van de cholesterolwaarde wordt gehaald? Naast de omzettingen naar de patentloze statines werden er opvallend veel gebruikers naar ezetimib omgezet. Bijna 20% van de omgezette gebruikers kreeg ezetimib voorgeschreven. Hierdoor bleef het marktaandeel van dit middel op peil en lijkt het alsof ezetimib nauwelijks door de aanpassing van de vergoedingsvoorwaarden wordt geraakt. Net als bij de omzettingen naar simvastatine of pravastatine, kregen de naar ezetimib omgezette gebruikers daarvoor meestal atorvastatine of rosu vastatine voorgeschreven.

figuur 1: Ontwikkeling aantal standaarddagdoseringen (DDD’s) en geneesmiddelenkosten statines, 2003 t/m 2009.

De kosten van statines daalden ondanks een stijgend gebruik. In het eerste kwartaal (kw) van 2009 kwamen de geneesmiddelenkosten van statines uit op het laagste niveau sinds de afgelopen 5 jaar.

tabel 1: Standaarddosering versus voorgeschreven dosering per statine, eerste kwartaal 2009

 Het preferentiebeleid heeft geleid tot aanzienlijke prijsverschillen tussen statines. De aanpassing van de standaarddagdosering bij simavastatine van 15 naar 30 mg en van atorvastatine van 10 naar 20 mg sluit redelijk aan bij de voorgeschreven dosering in het eerste kwartaal van 2009.

figuur 2: Ontwikkeling aantal DDD’s en geneesmiddelenkosten statines, 2003 t/m 2009.

Het aandeel van simvastatine en pravastatine nam begin 2009 aanzienlijk toe. In het eerste kwartaal (kw) van 2009 kwamen de geneesmiddelenkosten van statines uit op het laagste niveau sinds de afgelopen 5 jaar.

tabel 2: Top-10 omzettingen van bestaande gebruikers, eerste kwartaal 2009

Ruim 60% van de omzettingen vond plaats naar simvastatine of pravastatine. Van de naar simvastatine of pravastatine omgezette gebruikers krijgt 81% een lagere dan equipotente dosering.

tabel 3: Aantal omzettingen naar simvastatine en pravastatine in het eerste kwartaal van 2009

LITERATUUR
¹ Law MR, Wald NJ, et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423.